Formulaire d'autorisation de transfert

Ce formulaire doit être rempli si vous êtes chez Mobistar ou Base et que vous souhaitez (re)venir chez Proximus.


Informations personnelles
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Informations entreprise
Nom entreprise
Nom (et fonction) de la
personne autorisée à signer
Numéro TVA

Transfert
Opérateur actuel Mobistar
BASE

Type de souscription actuel prépayé
facture

Nouveau type de souscription chez proximus Pay&Go
Abonnement

Si vous devenez Pay&Go, notez ici le n°
de votre carte SIM Proximus

Numéros à porter
A remplir uniquement si vous avez coché ci-dessus PREPAYE
pour le type de souscription actuel :
N° de la carte SIM actuelle ( Mobistar ou BASE )
N° de GSM à transférer


A remplir uniquement si vous avez coché ci-dessus FACTURE
pour le type de souscription actuel :
N° de compte client chez l'opérateur actuel

Pour les demandes de transfert de plusieurs N° de GSM, les numéros doivent tous appartenir au même compte client chez l'opérateur actuel et être activés sur le même compte Proximus.
01 - N° de GSM  06 - N° de GSM 
02 - N° de GSM  07 - N° de GSM 
03 - N° de GSM  08 - N° de GSM 
04 - N° de GSM  09 - N° de GSM 
05 - N° de GSM  10 - N° de GSM 

Date d'implémentation souhaitée (pour la désactivation/le transfert)
immédiatement


date souhaitée


je déclare avoir pris connaissance des conditions générales
se trouvant sur Legal Warnings et les accepter *


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